Институт страховых представителей существует с 2016 года. Это масштабный проект Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, которые по закону отвечают за защиту прав граждан в системе ОМС. Основная задача, возложенная на страховщиков, — повысить информированность застрахованного населения о возможностях системы ОМС и защитить их права.

Трехуровневая система страховых представителей формировалась на протяжении трех лет. Так, в 2016 году появились страховые представители 1 уровня. Это сотрудники контакт-центра страховой медицинской организации, которые принимают входящие звонки и консультируют обратившихся о правах и возможностях в системе ОМС, напоминают о необходимости пройти профилактические мероприятия, проводят опросы населения. С 2017 года появились страховые представители 2 уровня. Они занимаются защитой прав застрахованных, ведут учет и контролируют прохождение профилактических мероприятий, обеспечивают взаимодействие страховых представителей 1 и 3 уровня. С 2018 года начали свою работу страховые представители 3 уровня. Это специалисты-эксперты компании, которые решают спорные вопросы при получении медицинской помощи, контролируют сроки госпитализации, проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основе жалоб от застрахованных граждан, ведут работу по сопровождению застрахованных с хроническими заболеваниями, а также онкологическими заболеваниями, контролируют приверженность больных к выполнению рекомендаций, назначений врача и лечению.

В жизни каждого человека время от времени складываются непростые ситуации, связанные со здоровьем и получением медицинской помощи. Функционал страховых представителей каждого уровня призван изучить проблему застрахованного более углубленно, используя индивидуальный подход. Специалисты ВТБ Медицинское страхование помогают максимально быстро и эффективно разрешить любые вопросы застрахованных граждан, возникающие при получении бесплатной медицинской помощи по полисам ОМС, оказать поддержку в спорных ситуациях со здоровьем.

Так, к страховым представителям ВТБ Медицинское страхование обратилась застрахованная с просьбой помочь ей разобраться в непростой ситуации. Недавно она перенесла операцию по поводу онкологического заболевания в одной из медицинских организаций. Результаты послеоперационного гистологического исследования потрясли пациентку: ее опухоль была признана злокачественной, и назначены курсы химиотерапии.

При обращении в другую медицинскую организацию у врача появились сомнения по поводу достоверности (или правильности) заключения о наличии злокачественного процесса. Был организован пересмотр гистологических препаратов, в результате которого злокачественные клетки найдены не были, и пациентке было отказано в проведении химиотерапии по причине отсутствия медицинских показаний. Женщина пребывала в замешательстве: с одной стороны — ее, конечно, устраивало заключение второго доктора о том, что злокачественной опухоли нет. Но в первом медицинском учреждении продолжали настаивать на своем заключении о том, что опухоль все-таки злокачественная и требуется химиотерапия.

Ситуация складывалась непростая, промедление в лечении в случае его необходимости могло оказаться нежелательным для состояния здоровья пациентки. Тогда она приняла решение написать обращение в страховую компанию с просьбой провести экспертизу качества оказания медицинской помощи.

Страховыми представителями 3 уровня было принято нестандартное решение — провести экспертизу качества оказания медицинской помощи с привлечением эксперта-патогистолога из другого региона РФ для пересмотра гистологических препаратов. Он подтвердил, что злокачественной опухоли в удаленном препарате клиентки нет. Представители медицинской организации, прооперировавшие пациентку, после обсуждения согласились с таким заключением эксперта страховой компании, клиентке были принесены извинения и предложена помощь в медицинской реабилитации. Женщина была благодарна страховой компании, которая помогла разобраться в проблеме, обрела душевный покой и в настоящий момент здорова.

Не все обращаются к страховым представителям своей страховой медицинской организации за помощью. А зря! Главная задача ответственной СМО — не только выдать полис ОМС, но и защитить права каждого застрахованного гражданина в случае необходимости, помочь разобраться в непростой ситуации, связанной со здоровьем и благополучием.

Получить дополнительную информацию о работе страховых представителей, узнать полный перечень документов для оформления полиса ОМС, уточнить адреса офисов и проконсультироваться по любым вопросам системы ОМС можно в Адыгейском филиале ВТБ Медицинское страхование:

— по адресу: г.Майкоп, ул.Советская, д.184;

— по бесплатному телефону горячей линии 8 (800) 100-800-5;

— по телефону: 8(8772) 59-32-00;

— на официальном сайте vtbms.ru.

На правах рекламы